Podręcznik użytkownika

Dokumentacja lekarska

Na całość indywidualnej dokumentacji lekarskiej prowadzonej przy wykorzystaniu Systemu InterClinic składa się:

 Okładka historii choroby

Z założenia dokument ze statusem obowiazkowym . Jest generowany w momencie przyjęcia pacjenta do szpitala (np. na Izbie przyjęć). Stanowi część historii choroby związanej z przyjęciem pacjenta do szpitala. Zawiera istotne informacje z terapeutycznego oraz rozliczeniowego punktu widzenia. 

Dokument generuje się automatycznie po przyjęciu pacjenta na oddział, zawiera  dane identyfikujące zakład, jednostkę organizacyjną zakładu, pacjenta, lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz lekarza kierującego na badania (leczenie).

Okładka historii choroby zawiera dodatkowo oświadczenia pacjenta (które pacjent musi podpisać odręcznie po wydrukowaniu dokumentu):

Pacjent w dokumencie ma również możliwość upoważnienia wskazanej osoby do pozyskiwania informacji o swoim stanie zdrowia oraz uzyskania dokumentacji medycznej. Po zaznaczeniu checkboxa "upoważniam następującą osobę"  należy wprowadzić dane tej osoby (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, numer telefonu, adres kontaktowy). Upoważnienie to również wymaga złożenia podpisu pacjenta w wyznaczonym miejscu.

Do góry

 Lekarska ocena ryzyka przedhospitalizacyjnego

Z założenia dokument ze statusem obowiazkowym , w którym lekarz przyjmujący identyfikuje pacjenta, ze względu na podwyższone ryzyko choroby zatorowo-zakrzepowej do odpowiedniej grupy.  Lekarz stwierdza również czy pacjent posiada ryzyko związane z ewentualnie planowanym zabiegiem - checkbox. W dokumencie znajduje się miejsce na wpisanie uwag przez lekarza (np. na temat niemożności stwierdzenia lub czynników zakłócających ocenę stanu pacjenta) oraz innych obciążających zabiegów.

Ocena ryzyka przedhospitalizacyjnego przyjmuję formę listy, w której lekarz zaznacza wszystkie twierdzące pola. Domyślnie chceckboxy są puste. Możliwe jest zaznaczenie tylko jednej spośród dwóch opcji ( TAK lub   NIE ). Dodatkowo dla wybranych pól system sam wskazuje poprawna wartość (np. c zynnik wieku - o ile do systemu wprowadzono już tą informację). 

Przycisk "Zatwierdź dokument" - zatwierdza całość dokumentu. Jeśli podczas zatwierdzanie dokumentu użytkownik nie zaznaczył wszystkich pól system zapyta użytkownika "Jedno lub więcej pól pozostało nieuzupełnionych. Czy chcesz uzupełnić je automatycznie przed zatwierdzeniem".  Wybranie opcji "tak" spowoduje, że system ustawi pozostałe checbkoxy w formularzu na opcji "nie". Natomiast wybranie opcji "nie" sprawia, że niezaznaczone pola nadal pozostaną puste. Do góry

 Upoważnienie do wglądu w dane medyczne

Dokument ma formę oświadczenia, w którym pacjent wyraża swoją wolę (checkbox):

 do pozyskiwania informacji o swoim stanie zdrowia oraz do uzyskiwania dokumentacji medycznej, również w wypadku swojej śmierci.

Do góry

 Karta konsultacyjna

Dokument ten składa sie z następujacych elementów:

Po zatwierdzeniu i wydrukowaniu niezbędny jest podpis i pieczątka lekarza konsultującego.

Do góry

 Opis zabiegu operacyjnego

Dokument ten jest umieszczany w Księdze Operacyjnej wypełniany przez lekarza prowadzącego zabieg operacyjny. "Opis zabiegu operacyjnego " prezentuje poniższe dane:

1. Dane pacjenta (imię i nazwisko pacjenta, PESEL, płeć, data urodzenia, adres pacjenta) - pobierane z bazy wiedzy medycznej
2. Zabieg :
- Nazwa operacji - pole do wprowadzenia nazwy
- Kod (kody) operacji - według klasyfikacji procedur medycznych ICD-9 (wybór z listy)
- Czas rozpoczęcia zabiegu - zaciągnieta z systemu aktualna godzina i data (modyfikowalna)
- Czas zakończenia zabiegu - j.w.
- Czas trwania - automatycznie wyliczony na podstawie podanych danych
- Zabieg - pierwotny/reoperacja (do wyboru)
- Tryb zabiegu - planowany/ostry (do wyboru)
- Rodzaj znieczulenia - do wybrania z listy
- Profilatyka antybiotykowa - tak/nie
- Czystość zabiegu ("legenda" - wyszczególnia zabiegi czyste, czyste potencjalnie skażone, skażone i brudne)
3. Obsada - wskazanie uczestniczących w zabiegu pracowników szpitala  (Operator główny, Asysta 1, Asysta 2, Asysta 3, Anestezjolog 1, Anestezjolog 2, Instrumentariusz)
4.Opis zabiegu - pole tekstowe do wprowadzenia opisu
5.Diagnoza - pole tekstowe do wprowadzenia diagnozy

Do góry


 Karta rejestracji zakażenia szpitalnego

"Karta Rejestracji Zakażenia Szpitalnego " jest obowiązkowym dokumentem medycznym, wypełnianym podczas przyjęcia pacjenta do szpitala. Niezalenie od wystąpienia bądź braku zakażenia.

Karta rejestracji zakażenia podzielona jest na kilka cześci, zawierających poniższe informacje w formie chceckboxów:
- czynniki ryzyka przed przyjęciem do szpitala (dane z wywiadu kliniczno-epidemiologicznego przed przyjęciem),
- czynniki ryzyka w trakcie pobytu w szpitalu (czynniki ryzyka wystąpienia zakażenia zakładowego w okresie aktualnego pobytu ze wskazaniem zabiegów diagnostycznych i leczenia, stosowanych antybiotyków),
- część stwierdzające zakażenie (pojawia się jeśli zakażenie wystąpiło), ze wskazaniem postaci, daty zakażenia, pierwszych objawów zakażenia, przebieg zakażenia, badania potwierdzające rozpoznanie zakażenia. Dodatkowo w dokumencie tym znajdują się pola przewidziane na podjęte czynności lecznicze i prewencyjne, uzasadnienie kwalifikacji zakażenia jako zakładowego oraz udowodniony lub prawdopodobny sposób jego nabycia.

Do góry

 Drobnoustrój alarmowy

W "Karcie rejestracji zakażenia drobnoustrojem alarmowym " wprowadza się:

Do góry


 Wniosek o wydanie antybiotyku

Dokument z założenia powinien być wygenerowany przez lekarza dopiero po zatwierdzeniu "Karty rejestracji zakażenia " (decyzja administratora systemu). Wniosek o wydanie antybiotyku spoza listy podstawowej zawiera uzasadnienie takiej konieczności oraz krótki opis stanu pacjenta. Na dokumencie znajduje się dodatkowe miejsce na podpis i pieczęć osoby weryfikującej kartę. Oraz adnotacja o wydaniu antybiotyku (nazwa oraz ilość).

Do góry