Podręcznik użytkownika

Dokumentacja pielęgniarska

Na całość indywidualnej dokumentacji pielęgniarskiej prowadzonej przy wykorzystaniu Systemu InterClinic składa się:

 

 Pielęgniarska ocena ryzyka przedhospitalizacyjnego

Dokument z założenia posiada status obowiązkowy . Pielęgniarka w tym dokumencie określa:

1. Czy pacjent miał w ciągu 6 miesięcy zabiegi naruszające ciągłość skóry  TAK   NIE
2. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał w szpitalu TAK   NIE
3. Czy w momencie przyjęcia pacjent ma cechy infekcji TAK   NIE  
4. Czy pacjent został przeniesiony z innego szpitala TAK   NIE 
5. Czy pacjent został przeniesiony z innego oddziału TAK   NIE 
6. Czy pacjent podaje kontakt z chor. zakaźnymi przenoszonymi drogą powietrzną lub kropelkową (np. ospa wietrzna, odra, różyczka, itp.) w ciągu ostatnich 3 tygodni TAK   NIE 
7. Czy pacjent podaje lub w jego dokumentacji medycznej istnieją zapisy świadczące o kolonizacji szczepami wysokoodpornymi TAK   NIE 
8. Czy pacjent podaje lub w jego dokumentacji medycznej istnieją zapisy świadczące o przebyciu WZW - typ B lub C, HIV TAK   NIE 
9. Choroba i leczenie:
 1. Antybiotykoterapia w ciągu ostatniego miesiąca TAK   NIE  2. Cewniki inne TAK   NIE  3. Cewniki moczowe TAK   NIE  4. Cewniki naczyniowe TAK   NIE  5. Chemioterapia TAK   NIE  6. Choroba nowotworowa TAK   NIE  7. Cukrzyca TAK   NIE  8. Dializa otrzewnowa TAK   NIE  9. Dren TAK   NIE  10. Grafie  TAK   NIE 11. Hemodializa TAK   NIE  12. Immunosupresja  TAK   NIE 13. Implanty TAK   NIE  14. Iniekcje TAK   NIE  15. Nadwaga TAK   NIE  16. Niedożywienie TAK   NIE  17. Płynoterapia TAK   NIE  18. Punkcje TAK   NIE  19. Respirator TAK   NIE 20. Sterydoterapia TAK   NIE  21. Tlenoterapia TAK   NIE  22. Transfuzja krwi w ostatnim miesiącu TAK   NIE  23. Wkłucie centralne TAK   NIE  24. Wkłucie obwodowe TAK   NIE  25. Zabiegi endoskopowe TAK   NIE  26. Zabiegi operacyjne TAK   NIE  27. Żywienie pozajelitowe TAK   NIE  28. Inne ()
10. Stan skóry:
 a. Skóra czysta TAK   NIE  b. Uszkodzenia i otarcia TAK   NIE  c. Odleżyny TAK   NIE  d. Rany zainfekowane TAK   NIE 

Pielęgniarka jest zobligowana  do wygenerowania tego dokumentu w pierwszej dobie pobytu pacjenta na oddziale.

Do góry

 

 Karta gorączkowa

Dokument jest generowany na podstawie danych zebranych w systemie IcMobile albo ze  "Zbiorczej karty gorączkowej " (z poziomu InterClinic). W dokumencie "Karta gorączkowa" prezentowane są wszystkie informacje, które zostały wprowadzone na IcMobile.  Z założenie jest obligatoryjnym dokumentem prowadzonej przez pielęgniarki dokumentacji medycznej. 

Przy każdym wpisie umieszczona jest data i godzina pomiaru oraz dzień pobytu (o ile wystąpił wpis do bazy jednego z poniższych zawsze się pojawiają):

 Aby mieć dostęp do najbardziej aktualnych danych należy przejść w tryb edycji, ponieważ dokument odświeża sie automatycznie w momencie edytowania. Treść zatwierdzonego dokumentu jest zablokowana - nie ulega on aktualizacji.

Do góry


 Karta nadzoru rany pooperacyjnej

Karta nadzoru rany pooperacyjnej jest dokumentem przyrostowym, gdzie każdy wiersz tabeli reprezentuje pojedyną akcję przy miejscu wkłucia. Dokument składa się z trzech zasadniczych cześci.

Na górze dokumentu system pobiera z bazy faktów dane indentyfikujące pacjenta (imię i nazwisko, pesel, data urodzenia, płeć), dane nt. pobytu (oddział, Nr Ks. Oddz., tryb przyjęcia, data przyjęcia) oraz podstawowe informacje o jego stanie (rozpoznanie, liczba pkt. wg Norton). Pielęgniarka dyżurna dzienna oraz pielęgniarka dyżurna nocna - wybierane z rozwijanej listy.


Informacje związane ze stanem skóry:


Trzeci segment stanowi właściwą kartę nadzoru, składająca się z pól:

"Dodaj wpis" - dodaje nowy wpis w tabeli (system dubluje informacje wprowadzone we wcześniejszym wpisie)

"Usuń wpis " - usuwa ostatni wpis w tabeliDo góry


 Karta profilaktyki i leczenia odleżyn

Jest to dokument generowany codziennie (co 24 godziny) i zatwierdzany dwuetapowo - przez pielęgniarki pracujące na zmianie dziennej i nocnej. W dokumencie wskazuje się wykonane czynności związane z profilaktyką i leczeniem odleżyn.

Każdy wiersz tabeli odnosi się do godziny obserwacji, przy czym dla zmiany dziennej są przewidziane godziny 7-18 a dla zmiany nocnej osobne wersy 19-6.  Zatwierdzanie dokumentu następuje osobno dla każedej ze zmian ("Zatwierdź wpisy zmiany dziennej", "Zatwierdź wpisy zmiany nocnej ").

Pielęgniarka ma możliwość oznaczenia

z rozwijanej listy:

za pomocą checkboxa:

 

Wskazanie stanu odleżyn (lokalizacja, zmiana w cm poziom/pion, wysięk, ilość zmian, stosowane środki lecznicze).

Ocena bieżąca - pole edytowalne osobno dla zmiany nocnej i dziennej pracowników.

 

Funkcjonalności usprawniajace korzystanie z dokumentu:

Do góry

 

 Leczenie preparatami krwiopochodnymi

Dokument jest połączeniem dokumentacji lekarskiej i pielęgniarskiej. Zawiera wykaz podanych preparatów krwiopochodnych - datę podania, nr opakowania, rodzaj, imię i nazwisko lekarza nadzorującego przetoczenie, imię i nazwisko pielęgniarki podającej preparat oraz pole na wpisanie możliwych powikłań.

Do góry