Badanie pielęgniarskie

Dokument generowany przez Pielęgniarki w ciągu 24h od przyjęcia zawiera szczegółową ocenę stanu pacjenta ze wskazaniem problemów pielęgnacyjnych.

Struktura dokumentu jest jednakowa na wszystkich oddziałach oprócz Oddziału Neonatologii. Dokument składa się z sekcji, kolejno:

• Parametry fizykalne

  • Waga, wzrost, temperatura – pola edycyjne

  • BMI, powierzchnia ciała – wyliczana automatycznie na podstawie danych z pól waga, wzrost

• Stan ogólny wg skali sprawności WHO – pole słownikowe,  do wybrania z listy (rozwijanej przy pomocy strzałki)

  0 - Prawidłowa sprawność, zdolność wykonywania normalnych czynności bez ograniczeń
  1 - Obecność objawów choroby, możliwość chodzenia i zdolność wykonywania lekkiej pracy
  2 - Zdolność wykonywania czynności osobistych, niezdolność do pracy, konieczność spędzania w łóżku mniej niż 50% dnia
  3 - Ograniczona zdolność wykonywania czynności osobistych, konieczność spędzania w łóżku więcej niż 50% dnia
  4 - Konieczność spędzania w łóżku całego dnia, konieczność stałej opieki z powodu choroby
  5 - Zgon

• Szczegółowa ocena stanu zdrowia pacjenta

Składa się z kolejnych bloków:

• stan psychiczny - chceckboxy dwustanowe wskazujące obserwowany stan; zaznaczenie jednej z możliwości skutkuje niemożnością zaznaczenia drugiej

KONTAKT:   komunikatywny,   niekomnikatywny
NASTRÓJ:  pogodny,   zdenerwowany,   apatyczny,   euforyczny,   agresywny,   depresyjny
ZROZUMIENIE:   pełne,   częściowe,   brak
ZAPAMIĘTANIE:   pełne,   częściowe,   brak
MYŚLENIE:   logiczne,   nielogiczne
PACJENT ZORIENTOWANY: co do miejsca i czasu  TAK  NIE
INNE: - miejsce na uwagi do stanu psychicznego

• ocena układu nerwowego - chceckboxy dwustanowe wskazujące obserwowany stan; zaznaczenie jednej z możliwości skutkuje niemożnością zaznaczenia drugiej

OCENA ŚWIADOMOŚCI:  pełna,  zamroczony,  splątany,  śpiączka
WZROK:  prawidłowy,  nieprawidłowy,  ślepota
SŁUCH:  prawidłowy,  niedosłuch,  głuchota
SEN:  prawidłowy,  zaburzony
INNE: - miejsce na uwagi do układu nerwowego

• ocena układu krążenia - chceckboxy dwustanowe wskazujące obserwowany stan; zaznaczenie jednej z możliwości skutkuje niemożnością zaznaczenia drugiej

RR: skurczowe (), rozkurczowe ()
TĘTNO: ()
OBRZĘKI - CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA:  brak,  okresowe,  stałe
OBRZĘKI - UMIEJSCOWIENIE:  miejscowe,  uogólnione
INNE: - miejsce na uwagi do układu krążenia

• ocena układu oddechowego - chceckboxy "okrągłe" są dwustanowe, czyli zaznaczenie jednej z możliwości skutkuje niemożnością zaznaczenia drugiej; wyjatkiem jest tutaj checkbox "kwadratowy" - plwocina (zaznaczenie opcji 'brak' - ukrywa pozostałe możliwości; przy czym można zaznaczyć jeden lub kilka checkboxów opisujących występującą plwocinę) 

ODDECH - TEMPO:  prawidłowy,  przyśpieszony,  płytki,  zwolniony
ODDECH - RODZAJ:  przez nos,  przez usta
KASZEL - NASILENIE:  brak,  napadowy,  stały
KASZEL - RODZAJ:  słuchy,  wilgotny
DUSZNOŚĆ:  brak,  wysiłkowa,  spoczynkowa
PLWOCINA:  brak, śluzowa,  ropna,  krwista, pienista
INNE: - miejsce na uwagi do układu oddechowego

• ocena układu pokarmowego - zależność między checkboxami 'okrągłymi' i 'kwadratowymi' jak wyżej

JAMA USTNA:  bez zmian, owrzodenia,  język obłożony,  pleśniawki
APETYT:  prawidłowy,  wzmożony,  zmniejszony,  brak
PRAGNIENIE:  prawidłowe,  wzmożone,  zmniejszone
WYDALANIE:  prawidłowe,  zaparcia,  biegunki
DOLEGLIWOŚCI:  brak,  nudności,  wymioty,  wzdęcia,  odbijanie,  zgaga
DIETA: (do wybrania z listy) I - normalna / II - lekkostrawna / IIa - woreczkowa / IIb - wrzodowa / III - płynna / IIIa - płynna wzmocniona / V - beztłuszczowa / VI - wysokobiałkowa / VII - cukrzycowa / VIII - niskobiałkowa / IX - ścisła / Xc - głodówka
INNE: - miejsce na uwagi do układu pokarnowego

• ocena układu  moczowo-płciowego - zależność między checkboxami 'okrągłymi' i 'kwadratowymi' jak wyżej

DIUREZA:  norma,  skąpomocz,  częstomocz,  bezmocz,  wielomocz
TRUDNOŚCI W ODDAWANIU MOCZU:  brak,  nietrzymanie,  ból,  pieczenie,  utrudniony odływ
CYKL MIESIĄCZKOWY:  brak,  reguralny,  niereguralny,  nie dotyczy
INNE:  - miejsce na uwagi do układu moczowo-płciowego

• ocena układu  kostno-stawowego -  chceckboxy dwustanowe wskazujące obserwowany stan; zaznaczenie jednej z możliwości skutkuje niemożnością zaznaczenia drugiej

RUCHOMOŚĆ W STAWACH:  prawidłowa,  ograniczona
PORAŻENIA: () - pole opisowe
NIEDOWŁADY: () - pole opisowe
PORUSZANIE:  samorzielny,  ograniczony,  zależny
INNE:  - miejsce na uwagi do układu kostno-stawowego

• skóra (rany) - chceckboxy wskazujące stan skóry (ewentualnych ran); zależność między checkboxami 'okrągłymi' i 'kwadratowymi' jak wyżej 

SKÓRA - CZYSTOŚĆ:  czysta,  brudna
SKÓRA - WILGOTNOŚĆ:  sucha,  wilgotna,  normalna
SKÓRA - ZMIANY:  brak,  blada,  uszkodzona,  zażółcona,  zaczerwieniona,  sinica,  wykwity
RANY:  zainfekowane,  czyste,  brak
ODLEŻYNY:  tak,  nie,  zwiększone ryzyko
(dostępne tylko jeśli - ODLEŻYNY tak) MIEJSCE ODLEŻYN: () - pole opisowe
OCENA WG SKALI NORTON: (0-99) pkt
INNE: - miejsce na uwagi do skóry-ran

• ból - informacje na temat dolegliwości bólowych pacjenta

UMIEJSCOWNIE:  () - pole opisowe
CZAS TRWANIA:  () - pole opisowe
PRZYJMOWANE LEKI:  () - pole opisowe
INNE: - miejsce na uwagi do bólu

Bardziej szczegółowe informacje, własne uwagi dla każdej z wymienionych powyżej grup Pielęgniarka ma możliwość umieszczenia w polu "UWAGI / OBSERWACJE / KOMENTARZE".

Aby wydrukować dokument należy go wcześniej zatwierdzić. W tym celu należy użyć przycisku „Zatwierdź dokument”. Dokument zatwierdzony jest pozbawiony możliwości edycji. W celu wprowadzenia zmian do zatwierdzonego dokumentu należy go skorygować - przycisk „Koryguj dokument”.