Ogólny schemat rozliczenia
Przyjmijmy, że proces rozliczenia z Narodowym Funduszem Zdrowia rozpoczyna się w momencie udzielenia świadczenia zdrowotnego (choć formularz rozliczeniowy w systemie InterClinic tworzony jest już w momencie rejestracji pacjenta w przychodni). Gdy pacjent nie posiada dokumentu ubezpieczeniowego, świadczeniodawca wystawia mu rachunek i w tej sytuacji nie dojdzie do rozliczenia z Narodowym Funduszem Zdrowia. Dla pacjenta, który posiada dokument ubezpieczenia (lub formularz serii E) wypełniane są dokumenty rozliczeniowe. Gdy świadczeniodawca uzna, że dokumenty są kompletne i prawidłowo uzupełnione, następuje ich przesłanie do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Kolejnym etapem rozliczenia jest merytoryczna i rachunkowa ocena przesłanych przez świadczeniodawcę dokumentów przez NFZ. W przypadku kompletności dokumentacji oraz braku błędów, świadczeniodawca otrzymuje pozytywną odpowiedź i następuje wypłacenie należności za wykonane świadczenia. Gdy Narodowy Fundusz Zdrowia odkryje jakikolwiek brak w przesłanych danych albo błędy merytoryczne bądź rachunkowe, przesyła świadczeniodawcy stosowną informację z prośbą o ich uzupełnienie lub poprawienie. Świadczeniodawca zobowiązany jest do wprowadzenia zmian i przesłania skorygowanych dokumentów. NFZ ponownie dokonuje oceny i jeśli jest pozytywna – wypłaca należności za wykonane świadczenia, w przeciwnym razie – ponownie przesyła informację o błędach (więcej na temat błędów w rozdziale Sprawdzanie poprawności wprowadzonych danych - rodzaje błędów ).
Podsumowując, ogólny schemat rozliczenia wygląda następująco :
-
Udzielenie świadczenia przez świadczeniodawcę
-
Wypełnienie dokumentów rozliczeniowych
-
Przesłanie dokumentów do Oddziału Wojewódzkiego NFZ komunikatem statystycznym I fazy
-
Ocena merytoryczna i rachunkowa dokumentów przez NFZ
-
Odpowiedź:
a) pozytywna - przejście do punktu 6.
b) negatywna - konieczność poprawienia dokumentów i powrót do punktu 3.
-
Włączenie żądania naliczenia i zaczytanie jego wyników do systemu
-
Wygenerowanie elektronicznego rachunku i przesłanie go do NFZ
