Użyte skróty i pojęcia

świadczeniodawca – każdy podmiot udzielający świadczeń na podstawie umowy z NFZ (w przypadku niniejszego podręcznika świadczeniodawcą jest przychodnia)

pacjent – świadczeniobiorca, który zwraca się o udzielenie lub korzysta ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych:

 a) przypadek pilny – pacjent, który wymaga pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia

b) pacjent w stanie nagłym – pacjent, znajdujący się w stanie, w którym odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia lub życia, np. pacjent, który stracił przytomność

c) przypadek stabilny – pacjent, który nie znajduje się w stanie nagłym i nie został zaklasyfikowany jako przypadek pilny

produkt rozliczeniowy – produkt, który został wykazany w trakcie wizyty, jest opisywany przez kod produktu kontraktowego określający przynależność produktu do określonego zakresu świadczeń (np. kardiologia, nefrologia) oraz kod produktu jednostkowego opisującego konkretne działanie wykonane pacjentowi wykazane do sprzedaży (np. porada  specjalistyczna, elektrokardiografia)

świadczenie – wszelkie czynności służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne związane z badaniami diagnostycznymi, rehabilitacją, profilaktyką zdrowotną np. udzielenie porady lekarskiej; świadczenie zawiera pozycje rozliczeniowe (produkty), pojedyncze świadczenie może zawierać dowolną ilość produktów

zestaw świadczeń – zestawy świadczeń zawierają świadczenia, w każdym zestawie musi znajdować się co najmniej jedno świadczenie; w przypadku leczenia szpitalnego zestaw świadczeń można utożsamiać z hospitalizacją, natomiast w przypadku leczenia ambulatoryjnego – z wizytą bądź usługą lekarską, co oznacza, że w przypadku świadczenia AOS jeden zestaw zawiera dokładnie jedno świadczenie

ICD – 9 – Międzynarodowa Klasyfikacja Procedur Medycznych, w razie jakichkolwiek zmian w słowniku procedur system InterClinic umożliwia wczytanie najnowszej wersji ICD – 9, za pomocą specjalnie przygotowanego skryptu. Kolejne wersje spolszczonego słownika ICD-9 w formacie XML są udostępniane przez NFZ. W ramach jednego świadczenia może występować dowolna ilość procedur medycznych

ICD – 10 – Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób opracowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), obowiązująca w Polsce od 1996 roku. Każdemu rozpoznaniu przypisano unikalny kod, wskazanie odpowiedniego kodu choroby jest istotnym elementem w procesie rozliczenia z Narodowym Funduszem Zdrowia. Z punktu widzenia rozliczeń z NFZ rozpoznania dzielą się na główne (jedno) i współistniejące. W przypadku świadczeń ambulatoryjnych można podać maksymalnie cztery rozpoznania: jedno główne i trzy współistniejące.

JGP – Jednorodne Grupy Pacjentów – uniwersalny system, który przyporządkowuje pacjenta do określonej grupy, na podstawie rozpoznania lub wykonanych procedur medycznych. Celem systemu jest ujednolicenie rozliczeń z NFZ szpitali i przychodni w zakresie powtarzalnych i typowych zjawisk chorobowych (żadna grupa nie może być dedykowana jednemu świadczeniodawcy, a zjawiska chorobowe występujące w liczbie mniejszej niż 300 rocznie w skali roku i / lub o sumarycznej wartości świadczeń poniżej 1,5 miliona złotych powinny być rozliczane poza JGP). Jednorodnym przypadkom chorobowym przypisane są ustalone zryczałtowane stawki (taryfy). Każda z grup jest jednoznacznie zdefiniowana poprzez zbiory kodów (ICD – 9M dla grup zabiegowych i ICD- 10 dla grup zachowawczych). Poszczególne grupy JGP podzielone są pomiędzy klinicznie uwarunkowane sekcje, np. sekcja A oznacza choroby układu nerwowego. W obrębie sekcji grupy uporządkowane są zgodnie z wartością taryf od największych do najmniejszych oraz według narządów lub części ciała. Opis każdej grupy JGP składa się z jej kodu, nazwy, etykiety oraz odpowiednio zbioru kodów procedur lub rozpoznań kwalifikujących do grupy.

gruper – aplikacja umożliwiająca automatyczną kwalifikację pacjenta do właściwej grupy JGP (w przypadku ponad 160 grup zachowawczych wskazanie jedynie rozpoznania zasadniczego ICD- 10 pozwala na zakwalifikowanie pacjenta do jednej z tych grup; pozostałe wymagają dodatkowych informacji, np. podania schorzeń współistniejących); gruper jest integralną częścią modułu rozliczeniowego programu InterClinic, działającą „w tle” i niewidoczną dla użytkownika

dokumenty rozliczeniowe – zbiór danych dotyczących udzielonych świadczeń i wykazanych produktów, zawartych w formularzach rozliczeniowych pacjentów, przesyłanych w raporcie I fazy do NFZ drogą elektroniczną