Indywidualna dokumentacja medyczna
Indywidualna dokumentacja medyczna odnosi się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych danego zakładu opieki zdrowotnej.
W skład dokumentacji indywidualnej wewnętrznej wchodzi:
- Dokumentacja lekarska m.in Okładka historii choroby, Lekarska ocena ryzyka przedhospitalizacyjnego, Wywiad lekarski, Badanie lekarskie, Przebiegi lekarskie, Upoważnienie do wglądu w dane medyczne, Zgoda na zabieg, Zgoda na znieczulenie, Karta konsultacyjna, Zlecenie na leki, Opis zabiegu operacyjnego, Karta rejestracji zakażenia szpitalnego, Drobnoustrój alarmowy, Wniosek o wydanie antybiotyku, Zakończenie hospitalizacji, Skrócony dokument wypisu
- Dokumentacja pielęgniarska
m.in. Wywiad pielęgniarski, Badanie
pielęgniarskie, Pielęgniarska ocena ryzyka przedhospitalizacyjnego, Karta
gorączkowa, Przebiegi pielęgniarskie, Obsługa zleceń na leki, Karta
pielęgnacji wkłuć obwodowych, Karta nadzoru rany pooperacyjnej, Karta
profilaktyki i leczenia odleżyn, Leczenie preparatami
krwiopochodnymi
W skład dokumentacji indywidualnej zewnętrznej wchodzi:
dokumentacje lekarska i pielęgniarska m.in. Karta informacyjna, Karta statystyczna, Karta zgonu, Wypis na żądanie
