Podręcznik użytkownika

Badanie lekarskie

Dokument zasadniczo składa się z trzech części - badania fizykalnego, badania przedmiotowego oraz uwag . W zależności od oddziału dokument może być rozwinięty o badanie szczegółowe charakterystyczne dla danego oddziału.

Badania dedykowane   przewidziane dla wybranych oddziałów - obejmują badanie ginekologiczne , badanie położnicze , badanie  neonatologiczne , badanie otolaryngologiczne oraz badanie okulistyczne

 

Badania szczegółowe dotyczą Oddziału Angiologii ,Oddziału Chemioterapii ,Oddziału Chirurgii Ogólnej / Naczyniowej orazOddziału Dermatologii

Do wprowadzania danych przewidziane są żółte pola, przy czym każde z nich ma swoją wartość domyślną. Jeżeli domyślna wartość pola zostanie zmieniona to czcionka zostaje pogrubiona oraz podkreślona (dzięki czemu zmiana jest widoczna na wydrukach).
Pola uwagi gdy nie zostaną wypełnione to podczas zatwierdzania dokumentu są automatycznie ukrywane (niewidoczne na wydruku). Jeżeli do pola wprowadzone zostaną dane - wówczas ich treść będzie widoczna.

Sekcje dokumentu:

Dane wprowadzane odręcznie:

 

Ta część dokumentu może nieznacznie różnić się na każdym z oddziałów (co wynika ze specyfiki oddziałów).

W wersji ogólnej składa się z punktów, w ramach których lekarz wypowiada się na temat np. stanu pacjenta, budowy ciała, słuchu, wzroku itp. W każdym z punktów użytkownik ma do dyspozycji pola edycyjne, które początkowo wypełnione są wartościami domyślnymi wskazującymi na brak patologii. Użytkownik może pozostawić treść pola bez zmian lub zmienić ją korzystając z wbudowanych słowników (pola, gdzie słowniki zostały zdefiniowane – zależą od oddziału) lub edytując pole ręcznie. Za każdym razem, gdy wartość domyślna pola zostanie zmieniona, zostanie to zaakcentowane na dokumencie zmienionym kolorem tła pola, podkreśleniem i wytłuszczeniem tekstu (na wydruku zmienione wartości będą także podkreślone i wytłuszczone). W przypadku powrotu do wartości domyślnej zmiany w formatowaniu treści pola oraz jego tła zostaną cofnięte.

Do większości z punktów badania przedmiotowego dołączone jest pole edycyjne na uwagi. Pola z uwagami zostaną usunięte z dokumentu podczas jego zatwierdzania, jeżeli pozostaną puste. Analogicznie podczas korygowania dokumentu, puste pola z uwagami zostaną ponownie wstawione na swoje miejsce.

Pola oznaczone na żółto są edytowalne - w zależności od specyfiki klikając na nie użytkowik może wprowadzić opis lub wybrać adekwatną informację z rozwijanej listy.  

Na całość badania fizykalnego składają się m.in.:

1. Pacjent w stanie ogólnym (dobrym / średnim / ciężkim / skrajnie ciężkim). Oddechowo(wydolny). Krążeniowo(wydolny) .( Przytomny / Zamroczony / Splątany / Śpiączka) , kontakt (logiczny / utrudniony / brak kontaktu).Orientacja w miejscu i czasie - (prawidłowa / ograniczona / brak orientacji ). Uwagi: ()

2. Budowa ciała (prawidłowa). Uwagi: ()

3. Skóra - ( prawidłowa / sinica obwodowa / sinica centralna / blada / zażółcona / brudna / wysypka / rumień / patologiczne wykwity / aplastyczna / rany / odlezyny). Uwagi: ()

4. Obrzęki(nieobecne / miejscowe / uogólnione / limfatyczne). Uwagi: ()

5. Węzły chłonne (dostępne w badaniu palpacyjnym - niepowiększone / macalne / powiększone / bolesne). Uwagi: ()

6. Czaszka - (przy palpacji i opukiwaniu niebolesna / bolesność / porażenie nerwu / rana). Uwagi: ()

7. Narząd wzroku. Gałki oczne: osadzenie, ustawienie i ruchomość (prawidłowe). Źrenice (okrągłe, równe). Reakcja na światło - (prawidłowa). Uwagi: ()

8. Wzrok - (prawidłowy / nieprawidłowy /  ślepota oko prawe / ślepota oko lewe / ślepota całkowita). Uwagi: ()

9. Nos - (prawidłowy / krwawienie / uszkodzenie / niedrożność przewodów nosowych / skrzywienie przegrody). Uwagi: ()

10. Uszy - (prawidłowy). Uwagi: ()

11. Słuch - (prawidłowy / niedosłuch ucho prawe / niedosłuch ucho lewe / niedosłuch obustronny / głuchota ucho lewe / głuchota ucho prawe / głuchota całkowita). Uwagi: ()

12. Jama ustna - (prawidłowa / owrzodzenia / język obłożony / pleśniawki). Uzębienie - (prawidłowe / próchnica / ubytki / protezowanie częściowe / protezowanie całkowite / brak uzębienia). Gardło i migdałki - (prawidłowe / migdałki obustronnie powiększone / migdałki kryptowate / migdałki z wydzieliną ropną / gardło zaczerwienione / gardło z wydzieliną ropną / gardło przekrwione). Uwagi: ()

13. Szyja - (prawidłowa). Uwagi: ()

14. Tarczyca - (niepowiększona / powiększona / słyszalny szmer naczyniowy / niejednorodna). Uwagi: ()

15. Klatka piersiowa - (prawidłowa), ruchomość oddechowa - (prawidłowa). Uwagi: ()

16. Oddech (prawidłowy / przyśpieszony / płytki / zwolniony / niemiarowy / duszność spoczynkowa). Uwagi: ()

17. Płuca - (wypuk prawidłowy / stłumienie wypuku / wypuk bębenkowy / granice dolne płuc uniesione).  Uwagi: ()

18. Płuca osłuchowo - (prawidłowe / zaostrzony szmer pęcherzykowy / ściszony szmer pęcherzykowy / szmer oskrzelowy / świsty / furczenia / trzeszczenia / pojedyncze rzężenia / rzężenia drobnobańkowe / rzążenia średniobańkowe / rzężenia grubobankowe).  Uwagi: ()

19. Serce - (akcja serca miarowa / akcja serca niemiarowa / bradykarida / tachykardia / tętno obwodowe niezgodne z akcją serca). Tony serca (prawidłowe / nieprawidłowe / wzmożony ton I / wzmożony ton II / ściszony I ton / ściszony II ton / głuche). Uwagi: ()

20. Brzuch - (stłumienie wypuku / wzdęty / bolesność przy płytkiej palpacji / bolesność przy głębokiej palpacji / obrona mięśniowa / brzuch deskowaty / dodatni objaw Blumberga / macalny opór).  Uwagi: ()

21. Objawy otrzewnowe - (nieobecne).  Uwagi: ()

22. Wątroba - (palpacyjnie w granicach normy / powiększona / niejednorodna / ze zmianami guzowatymi).  Uwagi: ()

23. Objaw Goldflamma (nieobecny / dodatni po stronie prawej / dodatni po stronie lewej / dodatni obustronnie).  Uwagi: ()

24. Zewnętrzne narządy płciowe - (wykształcone odpowiednio do płci i wieku).  Uwagi: ()

25. Tętno na tętnicach obwodowych dostępnych badaniem (prawidłowe).  Uwagi: ()

26. Kończyny - (prawidłowe / ograniczona ruchomość w stawach / nadmierna ruchomość w stawach / patologiczna ruchomość w zakresie / brak kończyny / osłabione napięcie mięśniowe / wzmożone napięcie mięśniowe). Poruszanie - (samodzielne / ograniczony / zależny).  Uwagi: ()

27. Kręgosłup (prawidłowy).  Uwagi: ()

28. Badanie neurologiczne. Porażenie i niedowłady - (nieobecne / niedowład połowiczy / niedowład czterokończynowy / niedowład spastyczny / niedowład wiotki / bezwład). Objaw Babińskiego (ujemny obustronnie). Oczopląs (nieobecny).  Uwagi: ()

 

Użytkownik ma do dyspozycji pole edycyjne do wpisania wszelkich dodatkowych informacji zebranych podczas badania. W polu można bez przeszkód przechodzić do nowej linii.

Aby wydrukować dokument należy go wcześniej zatwierdzić. W tym celu należy użyć przycisku „Zatwierdź dokument”. Dokument zatwierdzony jest pozbawiony możliwości edycji. W celu wprowadzenia zmian do zatwierdzonego dokumentu należy go skorygować - przycisk „Koryguj dokument”.