Dokumentacja medyczna

Dokumenty medyczne, które są tworzone i prowadzone przy użyciu Systemu InterClinic w myśl ustawodawcy możemy podzielić się na dokumentację  indywidualną - dotyczącą jednego pacjenta (np.wywiad lekarski, zgda na zabieg, przebiegi pielęgniarskie) oraz  zbiorczą - łączącą dane wielu pacjentów (np. księga główna przyjęć i wypisów, księga raportów pielęgniarskich, księgi pracowni diagnostycznej).

Aby mieć dostęp do poszczególnych dokumentów należy mieć odpowiednie uprawnienia nadane przez Administratora Systemu. Przy czym uprawnienia te mogą pozwalać na przeglądanie, tworzenie, modyfikowanie i/lub zatwierdzanie.

Kliknij poniższe odesłanie jeśli jesteś zainteresowany:

• indywidualną wewnętrzną dokumentację lekarską  (m.in. Wywiad lekarski, Badanie lekarskie),
• indywidualną wewnętrzną dokumentację pielęgniarską (m.in. Karta gorączkowa, Przebiegi pielęgniarskie)
• indywidualną zewnętrzną dokumentację lekarską i pielęgniarską (m.in. Karta informacyjna, Skrócony dokument wypisu, Zaświadczenie o wypisie noworodka)
• zbiorczą wewnętrzną dokumentację lekarską i pielęgniarską (księgi szpitalne, księgi ambulatoryjne)

Prowadzenie indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta w Systemie InterClinic

Poniżej opisano w jaki sposób prowadzić historię choroby pacjenta przy wykorzystaniu Systemu InterClinic. Istrukcja zawiera informacje na temat:

• dodawania/usuwania kolejnych dokumentów ,
• edytowania dokumentów ,
• pojawiających się ostrzeżeń,
• zatwierdzania dokumentów ,
• korygowania dokumentów ,
• grupowania dokumentów takiego samego typu.

Dodawanie/usuwanie dokumentów

"Dodaj" - umożliwia dodanie wskazanego dokumentu z rozwijanej listy (spośród tych, do których Administrator systemu przypisał dostęp danemu użytkownikowi).

"Usuń" - usuwa aktualny dokument przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia (z wyjątkiem dokumentów posiadających status obowiązkowych , których usunięcie jest niemożliwe).

Do góry

Edytowanie dokumentów

Dokumenty z badania domyślnie wyświetlają się w trybie do odczytu. Dopiero kliknięcie przycisku"Edytuj dokument " przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia umożliwia zmianę treści dokumentu.

Użytkownik ma możliwość edytowania zawartości dokumentu: pól edycyjnych, checkboxów, list rozwijanych (comboboxów), itp.

W systemie wyróżniamy dwa rodzaje pól edycyjnych, podwietlone jako:

• żółte - tradycyjne pole do wprowadzenia informacji przez użytkownika,
• niebieskie - informacja do tego pola pobierana jest z bazy faktów (np. wiek, płeć pacjenta).

Pola wyboru - checkboxy mogą być:

• dwustanowe -  dwustanowe pole wyboru, może być zaznaczone (Checked ) lub nie zaznaczone (Unchecked ) np. "tak" (patologia) albo "nie" (brak odchyleń od normy). Możliwe jest zaznaczenie wielu pól chceckboxów w ramach jednej grupy komponentów.
• trójstanowe - trójstanowe pole wyboru (Checked/Unchecked/Indeterminate) np. pacjent zgłasza dolegliwości, pacjent nie zgłasza dolegliwości, pacjent nie ustosunkował się do pytania

Rozwijane pola listy - comboboxy  mogą działać w trybie

• wybierania - wskazanie danej treści z rozwijanej przy pomocy strzałki listy,
• wybierania i wpisywania - wskazanie treści z rozwijanej listy bądź wpisanie dowolnej treści.

Do góry

Ostrzeżenia

Konflikt użytkowników. Jeżeli użytkownik próbuje edytować dokument, będący w tym samym czasie edytowanym przez innego użytkownika - wówczas pojawi sie komunikat informujący o zainstniałym konflikcie. W treści komunikatu będzie zawarte imię i nazwisko użytkownika edytujacego. Jeżeli osoba próbująca wejść w tryb edycji ma odpowiednie upoważnienia nadane przez administratora to będzie miała możliwość przejęcia sesji. W przypadku takiego przejęcia sesji - niezapisane dane "pierwszego" użytkownika zostaną utracone.

 -  konflikt wprowadzonych danych. System prowadzi walidację danych związanych z wypisem pacjenta. Sprawdza poprawność i zgodność m.in. daty, trybu wypisu, zgonu w odniesieniu do danych pochodzących od użytkownika jak również w stosunku do ostatnich faktów zapisanych do bazy faktów. Wprowadzając dane, użytkownik może -  świadomie lub nie - popełnić pomyłkę. Powoduję to utratę spójności bazy danych. Poddane weryfikacji danych są formularze: " Zakończenie hospitalizacji", "Karta informacyjna", "Skrócony dokument wypisu", "Karta zgonu", "Karta statystyczna". Dlatego też nie wolno ignorować wagi problemu i użytkownik powinien skorygować błędne dane.

Do góry

Zatwierdzanie dokumentu

W zależności od specyfiki dokumentu oraz liczby użytkowników go tworzących - zatwierdzać możemy:

• całość dokumentu
• część  dokumentu - pojedynczy wpis w dokumencie (np. "Przebiegi lekarskie" )

Kliknięcie przycisku "Zatwierdź dokument " (przez osobę uprawnioną) powoduje tranfer zapisanych informacji z dokumentu do ogólnej bazy faktów o pacjencie. Dodatkowo w zatwierdzonym dokumencie możliwości wprowadzania zmian w treści dokumentu jest zablokowana. 

Informacja o użytkowniku, który wykonał daną operację wraz z historią operacji otwiera się po kliknięciu "Historia zmian ".

"Historia zmian" - umożliwia przegląd naniesionych zmian w poszczególnych polach oraz prezentuje historię edytowania dokumentu. Wyświetlają się jedynie te pola, które zostały zmodyfikowane w porównaniu do "pierwotnej" wersji dokumentu. Historia edycji dokumentu obejmuje: czas rozpoczęcia i zakończenia, imię i nazwisko pracownika oraz tryb zakończenia. Podgląd wprowadzonych zmian dotyczy tylko informacji, które zostały zatwierdzone.

Do góry

Korygowanie dokumentu

Przycisk "Koryguj dokument " dostępny jest dla użytkownika już po zatwierdzeniu dokumentu. Umożliwia korygowanie treści zatwierdzonego dokumentu. Wcześniej zapisane informacje ulegają unieważnieniu.

"Wyczyść dokument"  - (tylko w trybie edycji) kasuje wszystkie informacje zapisane na dokumencie. Opcja dostępna tylko dla niezatwierdzonych dokumentów. Dokument zostaje utworzony od nowa, przy nadpisaniu istniejących obecnie w dokumencie danych - system pobiera z bazy danych najnowszy szablon dokumentu. 

Do góry

Grupowanie dokumentów tego samego typu

W przypadku wytworzenia w systemie kilku dokumentów tego samego typu (np. "Karta konsultacyjna ") w oknie przeglądarki, przy nazwie dokumentu pojawia się kontrolka  symbolizująca mnogi dokument. Po kliknięciu kontrolki Użytkownik może przeglądać interesujący go dokument oraz przełączać się pomiędzy poszczególnymi dokumentami.

Do góry