Formularz rozliczeniowy

Formularz rozliczeniowy zawiera szereg zakładek dotyczących m.in. pacjenta, udzielonych świadczeń i produktów rozliczeniowych.

Do formularza rozliczeniowego pacjenta można dotrzeć na kilka sposobów, m.in.:

• po zarejestrowaniu pacjenta poprzez kalendarz (CTRL + K) lub centrum usług (Menu główne → Centrum usług) pojawia się ikona Dane NFZ (w przypadku przychodni) lub ikona Rozliczenie (w przypadku szpitala)
• wyszukując danego pacjenta w przeglądarce świadczeń (Menu główne → Zakłady i umowy → NFZ → Przeglądarka świadczeń)

Dane pacjenta

Typ osoby - Określa kto jest rozliczany

• P - pacjent
• O - opiekun

Typ identyf. - Typ identyfikatora, na podstawie którego wysyłane jest rozliczenie

• PESEL
• osobisty numer identyfikacyjny
• seria i numer dowodu osobistego
• seria i numer paszportu
• nazwa, seria i numer innego dokumentu
• numer dokumentacji medycznej

Identyfikator - wartość dla typu identyfikatora

Płeć - płeć pacjenta

• kobieta
• mężczyzna

Data urodz. -  data urodzenia pacjenta

Imię - imię pacjenta

Drugie imię - drugie imię pacjenta

Nazwisko - nazwisko pacjenta

Drugie nazwisko - drugie nazwisko pacjenta

 Otwórz pacjenta - Dane edycyjne pacjenta

Wstaw dane z ewidencji pacjentów (dla świadczeń ambulatoryjnych) / Wstaw dane z hospitalizacji (dla hospitalizacji) - Wstawia dane pacjenta które zostały zmienione w oknie ewidencyjnych pacjenta

Adres zamieszkania / przebywania w Polsce:

Ulica - ulica zamieszkania w Polsce

Nr domu - numer domu zamieszkania w Polsce

Nr lokalu - numer lokalu zamieszkania w Polsce

Kod - kod pocztowy zamieszkania w Polsce

Miejscowość - miejscowość zamieszkania w Polsce

Adres w państwie stałego zamieszkania:

Ulica - ulica stałego zamieszkania

Nr domu - numer domu stałego zamieszkania

Nr lokalu - numer lokalu stałego zamieszkania

Kod - kod pocztowy stałego zamieszkania

Miejscowość - miejscowość stałego zamieszkania

Uprawnienia pacjenta:

Państwo - państwo ubezpieczenia pacjenta

Typ płatnika:

• Gmina
• NFZ
• Inna instytucja

Pole szczegółowe dotyczące płatnika:

Typ płatnika		Opis
NFZ		Kod oddziału NFZ
Gmina		Kod terytorialny gminy Nazwa organu wydającego ubezpieczenie
Inna instytucja		Kod instytucji wydającej ubezpieczenie Nazwa instytucji wydającej ubezpieczenie Identyfikator w słowniku CWU

Z jakiego tytułu pacjent jest ubezpieczony:

• U - Ubezpieczony
• N - Świadczeniobiorca inny niż ubezpieczony, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy
• UE - Osoba uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji
• UM - osoby, o których mowa w art. 2 ust. 2 ustawy
• IN - osoba niebędąca ubezpieczonym, posiadająca uprawnienia do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów ustaw, o których mowa w art. 12 pkt 1-5 ustawy
• AL - osoby, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art. 12 pkt 2 ustawy
• I - Świadczeniobiorca, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy
• NA - osoby, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art. 12 pkt 3 ustawy
• PS - osoby, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art. 12 pkt 4 ustawy
• ZA - osoby, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art. 12 pkt 6 ustawy
• RP - osoba nie będąca ubezpieczonym, posiadająca uprawnienia do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów ustaw, o których mowa w art. 12 pkt 9 ustawy

Typ dokumentu ubezpieczenia:

Typ dokumentu		Opis
Karta ubezpieczenia zdrowotnego		Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego
Decyzja wójta / burmistrza gminy		Numer decyzji wójta / burmistrz gminy Data wydania decyzji wójta / burmistrza gminy Data końca decyzji wójta / burmistrza gminy
Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego		Numer EKUZ Data ważności EKUZ
Certyfikat		Numer certyfikatu poświadczającego ubezpieczenie Data wystawienia certyfikatu poświadczającego ubezpieczenie Certyfikatu poświadczającego ubezpieczenie ważny od Certyfikatu poświadczającego ubezpieczenie ważny do
Poświadczenie		Numer poświadczenia poświadczającego ubezpieczenie Data wystawienia poświadczenia Poświadczenie ważne od Poświadczenie ważne do
Formularz serii E		Rodzaj formularza Data wystawienia formularza Formularza ważny od Formularz ważny do
Inne		Rodzaj dokumentu alternatywnego: Legitymacja pracownika Legitymacja rodzinna Renta Emerytura KRUS Inne (podać nazwę w numerze) Numer dokumentu

Uprawnienia dodatkowe:

• 42MON - żołnierze
• 42MSWiA
• 47IB - inwalidzi wojenni
• 47CN - cywilne niewidome ofiary
• 47OR - osoby represjonowane
• 47MON - uprawnieni żołnierze oraz pracownicy
• 31D - dzieci i młodzież
• 31C - kobiety w ciąży albo w okresie połogu

Dokument - Nazwa dokumentu poświadczającego uprawnienia dodatkowe

ID dokumentu - Numer dokumentu poświadczającego uprawnienia dodatkowe

Zlecenie

Wstaw dane ze skierowania - kopiuje dane ze skierowania pacjenta dla danej porady

Tryb przyjęcia - Rodzaj przyjęcia na poradę

• 1 - Bez skierowania
• 2 - Ze skierowaniem
• 4 - w trybie nagłym
• 5 - kontynuacja leczenia

Dla warunków Ze skierowaniem lub Kontynuacja leczenia

Podmiot zlecający (Typ zlecenia) - jaka instytucja wystawiła skierowanie

• Wystawione przez świadczeniodawcę
• Wystawione przez inną instytucję
• Zlecenie wyjazdu zespołu ratunkowego

Numer zlecenia - numer skierowania

Data zlecenia - data wystawienia skierowania

Typ identyfikatora świadczeniodawcy - jakim identyfikatorem wskazujemy na świadczeniodawcę

• Regon
• Nr księgi rej. RZOZ

Identyfikator świadczeniodawcy - wartość dla typu identyfikatora świadczeniodawcy

Typ identyfikatora dodatkowego - jakim identyfikatorem dodatkowym wskazujemy na świadczeniodawcę

• NIP
• Kod świadczeniodawcy

Identyfikator dodatkowy - wartość dla typu identyfikatora dodatkowego świadczeniodawcy

Kod komórki zlecającej - kod komórki wystawiającej skierowanie

Identyfikator komórki

Grupa zawodowa osoby zlecającej - grupa zawodowa

Prawo wykonywania zawodu - prawo wykonywania zawodu lekarza wystawiającego skierowanie

Imię i nazwisko lekarza - imię i nazwisko lekarza wystawiającego skierowanie

Wykreślenie z listy

 Dane o wykreśleniu pacjenta z listy oczekujących - przekazanie informacji o wykreśleniu pacjenta z listy oczekujących

Data wpisu na listę oczekujących - data wpisu na listę oczekujących

Kategoria medyczna pacjenta

1 – przypadek stabilny

2 – przypadek pilny

Identyfikator komórki organizacyjnej - kod komórki realizującej

Kod procedury lub św. wysokospecjalistycznego - wykreślenie z listy św. wysokospecjalistycznych

Hospitalizacja

 Dane dotyczące hospitalizacji – określa czy dane w rozliczeniu są danymi dla hospitalizacji

Dane księgi głównej:

Rok – rok Księgi Głównej, do której jest przypisana dana hospitalizacja

Nr księgi – numer jaki ma nadany Księga Główna

Pozycja – pozycja danej hospitalizacji w księdze głównej (powszechnie pozycja ta nazywana jest „numerem księgi głównej”)

Nr dziecka – kolejny numer noworodka

Przyczyna główna – rozp. z Izby Przyjęć (ICD-10) – Kod głównej przyczyny hospitalizacji (według ICD-10). Dotyczy rozpoznania w Izbie Przyjęć

Tryb przyjęcia – określenie trybu z jakim pacjent został przyjęty do szpitala

Tryb hospitalizacji – tryb JGP hospitalizacji

Data przyjęcia – dzień w którym pacjent został przyjęty do szpitala (w formacie DD-MM-RRRR)

Tryb wypisu – określenie trybu z jakim pacjent został wypisany ze szpitala

Data wypisu – dzień w którym pacjent został wypisany ze szpitala (w formacie DD-MM-RRRR)

Przyczyna zgonu (ICD-10) – kod przyczyny zgonu wg słownika ICD-10

Przyczyna główna na etapie wypisu – kod rozpoznania głównego wypisowego wg słownika ICD- 10 (obowiązkowo wykazywany, nie można rozliczyć hospitalizacji bez tego rozpoznania)

Przyczyna wsp. 1 do Przyczyna wsp. 5 – kody rozpoznań współistniejących wg słownika ICD-10 (podawane opcjonalnie)

Ponadto pomiędzy sekcjami Produkty rozliczeniowe a Uwagi powinna się znaleźć sekcja Rehabilitacja:

Rehabilitacja:

Dane dotyczące rehabilitacji – lista rozwijana określająca rodzaj rehabilitacji, w zależności od wybranej pozycji zmieniają się pozostałe pozycje w tej zakładce:

• „0 - nie dotyczy” - nie wyświetlają się żadne dane
• „1- rehabilitacja neurologiczna”:

Dane ogólne:

Liczba dni od wypisu chorego z ośrodka leczenia ostrej fazy choroby do przyjęcia na oddział rehabilitacji – określa liczbę dni jak w opisie pola

Ocena czynności dnia codziennego wg Barthel ADL – wg opisu

Ocena funkcjonalna wg skali ASIA – wg opisu

Ocena wg skali zaburzeń funkcji poznawczo-behawioralnych:

Rodzaj dysfunkcji – określenie rodzaju dysfunkcji kodem literowym (A – J)

Stopień nasilenia – stopień nasilenia dysfunkcji w formie liczbowej

• „2 - rehabilitacja neurologiczna dzieci”:

Dane ogólne:

Liczba miesięcy od zachorowania – wg opisu

Ocena głębokości niepełnosprawności wg GMFCS – wg opisu

Ocena zaburzenia znacząco zwiększającego wymagania rehabilitacyjne / pielęgnacyjne:

Rodzaj dysfunkcji – określenie rodzaju dysfunkcji kodem literowym (A – J)

Stopień nasilenia – stopień nasilenia dysfunkcji w formie liczbowej

• „3 - rehabilitacja kardiologiczna”:

Dane ogólne:

Liczba dni od wypisu chorego z ośrodka leczenia ostrej fazy choroby do przyjęcia na oddział rehabilitacji – określa liczbę dni jak w opisie pola

Świadczenie

Identyfikator komórki organizacyjnej - komórka realizująca świadczenie

Kod resortowy komórki - kod resortowy VII według NFZ

Data od - data początkowa świadczenia

Data do - data końcowa świadczenia

Liczba dni - liczna dni

Kod świadczenia - kod świadczenia

Kod badania diagnostycznego - kod badania diagnostycznego

Grupa zawodowa - grupa zawodowa pracownika wykonującego świadczenie

Prawo wykon. zawodu - numer wykonywania zawodu pracownika wykonującego świadczenie

PESEL - numer PESEL pracownika wykonującego świadczenie

Przyczyna główna - przyczyna główna udzielenia świadczenia według słownika ICD-10

Dodatkowa 1 - przyczyna dodatkowa udzielenia świadczenia według słownika ICD-10

Dodatkowa 2 - przyczyna dodatkowa udzielenia świadczenia według słownika ICD-10

Dodatkowa 3 - przyczyna dodatkowa udzielenia świadczenia według słownika ICD-10

Procedury medyczne - procedura medyczna udzielona pacjentowi według słownika ICD-9

Krotność - krotność wykonania procedury medycznej

Data wykonania - data wykonania procedury medycznej

Prac. wykonujący - pracownik wykonujący procedurę medyczną

 Pomiń - pominięcie procedury medycznej w rozliczeniu przesyłanym do NFZ

Świadczenie cd

 Autoryzacja - autoryzacja realizacji świadczenia

Typ - typ autoryzacji

Nr kuponu RUM - numer kuponu RUM

Data kuponu - data wystawienia kuponu

 Transport - wykazanie transportu pacjenta

Niesprawność - stopień niesprawności pacjenta

Cel - cel transportu pacjenta

Dopłata pacjenta - wysokość dopłaty pacjenta do transportu

Identyfikator sesji, w ramach której wykonano świadczenie Dodatkowe dane rejestrowane w związku z sesją w ramach której udzielono świadczenie

Produkty rozliczeniowe

Pozycje rozliczeniowe -  produkt rozliczeniowy zgodny z umową zawartą między NFZ a świadczeniodawcą

Dane ogólne - dane pozycji rozliczeniowej

Zakres świadczeń - produkt kontraktowy

Wyróżnik - wyróżnik świadczeniodawcy

Świadczenie - produkt jednostkowy

Data od - data rozpoczęcia świadczenia produktu jednostkowego

Data do - data zakończenia świadczenia produktu jednostkowego

Krotn. fakt. - krotność wykonania produktu jednostkowego

 Ratujące życie - produkt jednostkowy ratujący życie

Typ - zgoda indywidualna na świadczenie z katalogu płatnika dla pacjenta

Numer - numer zgody na świadczenie z katalogu płatnika dla pacjenta

Typ kodu - umiejscowienie uzębienia

Kod - szczegółowe umiejscowienie zęba, obszaru szczęki

Powierzchnia zęba - powierzchnia zęba która jest wykazywana w świadczeniu

Dane szczegółowe - dane dodatkowe dotyczące świadczenia

Rozliczaj ubezpieczenie OC - informacje dotyczące rozliczenia pozycji z tytułu OC

Status - status zgłoszenia

Numer pisma OC - numer pisma OC

 Rozliczenie dializy - dane dodatkowe dla zabiegów hemodializy

Typ pacjenta - rodzaj pacjenta, któremu udzielono świadczenie

Poziom hemoglobiny - poziom hemoglobiny

Identyfikator leku - identyfikator leku

Jednostka miary leku - jednostka miary

Ilość leku - ilość leku podana podczas hemodializy

 Rozliczenie danych POZ - dodatkowe informacje

Kody efektów udziału w programie profilaktycznym - wartości określone w zarządzeniu określającym warunki zawarcia i realizacji umów w POZ

Wynik wg zmodyfikowanej skali Barthel - wynik wg zmodyfikowanej skali Barthel

 Czy pacjent zakwalifikowany do objęcia opieką środowiskową? - czy pacjent zakwalifikowany do objęcia opieką środowiskową

Do kiedy objęty opieką - do kiedy pacjent objęty opieką środowiskową

Identyfikator operacji, podczas której powstała dodatkowa dokumentacja - identyfikator operacji, podczas której powstała dodatkowa dokumentacja, np. identyfikator ankiety, która została wypełniona w związku z realizacją świadczenia.

Dane szczegółowe - dane identyfikacyjne rekordu

Rok - rok udzielenia świadczenia

Miesiąc - miesiąc udzielenia świadczenia

Cena jedn. - cena jednostkowa wybranego produktu jednostkowego

Waga - waga punktowa produktu jednostkowego

Taryfa - atrybut przekazywany gdy taryfa została wyznaczona przez gruper JGP

Krotność rozliczenia - krotność wykonania produktu jednostkowego

Liczba jednostek - ilość rozliczonych jednostek

Dopłata pacjenta - wysokość dopłaty pacjenta do produktu jednostkowego

Koszt całkowity - koszt całkowity wykonania świadczenia

ID uprawnienia - identyfikator uprawnienia

Nr umowy - numer umowy, w ramach której udzielane jest świadczenie

Identyfikator instalacji - identyfikator wyróżniający instalację systemu u świadczeniodawcy

Id pozycji - jednoznaczny identyfikator pozycji w ramach instalacji

Wersja danych - wersja utworzonego zestawu usług

 Pomiń produkt w rozliczeniu - pomija produkt w rozliczeniu

Wypełnij automatycznie dane szczegółowe produktu - wypełnia dane szczegółowe produktu na podstawie umowy

Lista oczekujących

Lista oczekujących - komórka dla której tworzona jest lista oczekujących

Nr na liście - numer pacjenta na liście oczekujących

Rozpoznanie/przyczyna wpisu - przyczyna wpisu na listę oczekujących

Moment zapisu - data i godzina wpisu na listę oczekujących

Kto zapisał - pracownik wpisujący na listę oczekujących

Dokładność planowania - dokładność planowania terminu realizacji

Planowany termin realizacji - planowany termin realizacji

 Pilny? - pierwszeństwo realizacji z listy oczekujących

Przyczyna zmiany terminu - przyczyna zmiany terminu na liście oczekujących

Data skreślenia - data skreślenia z listy oczekujących

Kod skreślenia - przyczyna skreślenia z listy oczekujących

Uwagi

Uwagi osoby wypełniającej rozliczenie - uwagi osoby wypełniającej rozliczenie

Uwagi działu rozliczeń - uwagi osoby weryfikującej rozliczenie