Karta badania

Głównym elementem ambulatoryjnej dokumentacji medycznej, prowadzonej w formie elektronicznej w systemie InterClinic jest Karta Badania . Pozwala ona na gromadzenie danych lekarskich.

Karta Badania generowana jest automatycznie na podstawie szablonów badań, które są powiązane z konkretną usługą (świadczeniem medycznym). To rozwiązanie pozwala na zdefiniowanie różnych szablonów i słowników dostosowanych do specyfiki poszczególnych poradni i użytkowników.

Szablon (z punktu widzenia użytkownika) jest to formularz, w którym znajdują się różnego rodzaju pola, listy wyboru służące do wprowadzania danych na temat stanu zdrowia pacjenta lub/i udzielonych świadczeń zdrowotnych. Wprowadzone dane są następnie prezentowane w określony sposób na Karcie Badania (zgodny z wymaganiami wynikającymi z Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania).

W bardziej zaawansowanej wersji, taki formularz badania umożliwia automatyczne zaczytywanie wartości domyślnych (np. wiek pacjenta), uzupełnianie danych na podstawie wcześniejszych wizyt, dodawanie plików zewnętrznych (np. zdjęć RTG). Karta badania generowana jest na podstawie szablonu badania i raportu nadrzędnego.

Raport nadrzędny pozwala standaryzować wygląd dokumentów, które powstają w danej placówce. Najczęściej umieszcza się w nim nagłówek z danymi placówki, dzięki czemu, aby zmienić dane na wszystkich dokumentach (wydrukach), wystarczy zmodyfikować dane w raporcie nadrzędnym. Ponadto na poziomie raportu nadrzędnego możemy ustawiać automatyczne drukowanie, dzięki czemu przy odpowiednio skonfigurowanej drukarce, system automatycznie drukuje dokumenty o zdefiniowanych rozmiarach, ułożeniu strony itp.

Karta badania ( historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych) jest głównym ale nie jedynym elementem ambulatoryjnej dokumentacji medycznej. System umożliwia dodawanie dokumentów dodatkowych (kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisów lub kopii innej dokumentacji udostępnione przez pacjenta - oświadczeń, zaświadczeń z medycyny pracy, różnego rodzaju kart konsultacyjnych itd.). Dzięki czemu  dostęp do całej historii badań pacjenta (w tym badań laboratoryjnych) jest łatwy i szybki.

Wszystkie te elementy składają się na pełna kartotekę (elektroniczną dokumentację medyczną) pacjenta, która jest dostępna do podglądu na każdym etapie pracy z systemem InterClinic przez lekarza lub inne upoważnione osoby (w zależności od poziomu nadanych uprawnień).

Dokumentacja medyczna spełnia wszystkie wymagania dotyczące bezpieczeństwa i zachowania spójności danych. Dostęp do niej oparty jest o mechanizm uprawnień. Dodatkowym zabezpieczeniem jest wersjonowanie dokumentów, czyli każda zmiana wprowadzona na poziomie szablonu jest zapamiętywana i administrator ma dostęp do wersji archiwalnych, które w każdej chwili może zobaczyć, odtworzyć i wydrukować.

Prowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej w Gabinecie lekarskim wiąże się z generowaniem na jej podstawie dokumentacji papierowej. System InterClinic pozwala na drukowanie recept i automatyczne zaczytywanie numerów przyznanych poszczególnym lekarzom przez NFZ, drukowanie skierowań (do poradni specjalistycznej, do szpitala, do poradni diagnostycznej, na badania laboratoryjne) oraz drukowanie ZLA (nadruki na druki ZUS).

Ponadto dokumentacja medyczna systemu InterClinic przygotowana jest do prowadzenia dokumentacji medycznej jedynie w formie elektronicznej (także przy użyciu certyfikowanego podpisu elektronicznego).