Podręcznik użytkownika

Dokumentacja medyczna

Integracja informacji

Integracja informacji medycznej niezależnie od miejsca wprowadzenia jej do systemu.
Innowacyjna realizacja elektronicznej dokumentacji medycznej oparta o Bazę Faktów.
Dostęp do głównego rejestru pacjentów i ich kartotek.
Dostęp do dokumentów medycznych pacjentów hospitalizowanych i pacjentów wypisanych.
Dostęp do dokumentów medycznych pacjentów leczonych ambulatoryjnie.
Możliwość dostępu do listy recept wcześniej wystawionych pacjentowi, w szczególności podczas wystawiania nowych recept.
Możliwość dostępu do wyników badań i analiz medycznych.
Dostęp do medycznych danych historycznych dotyczących pacjentów przebywających w przeszłości na konkretnym oddziale, konkretnej poradni.

Ergonomia

Praca przez personel biały z dokumentami WYSIWYG zgodnymi z popularnymi wzorcami używanymi w szpitalach.
Możliwość automatycznego pobierania wyników diagnostycznych do dokumentacji medycznej.
Możliwość wypełnienia automatycznie karty informacyjnej w oparciu o zgromadzone dane o leczeniu, min.umieszczanie w karcie inforamacyjnej co najmniej danych o wykonanej diagnostyce, konsultacjach, aplikacjach leków (dawkach, nazwach leków).

Bogaty zakres medyczny

Drukowanie recept.
Dokumentacja sprofilowana pod różne oddziały szpitalne.
Przeglądanie, edycja i wydruk danych dotyczących wykonanego elementu leczenia na podstawie elektronicznych formularzy dokumentacji medycznej, które przygotowane są zgodnie z wzorcami obowiązującymi w jednostce Zamawiającego i realizujących walidację danych, rejestrowanych na formularzu.
Podział na dokumentację lekarską i pielęgniarską.
Zapisywanie informacji o wykonanych elementach leczenia dla pacjenta takich jak np. procedury, badania, konsultacje, zastosowane diety, aplikowane leki, itd.

Prowadzenie ksiąg

Drukowanie i edycja dokumentacji medycznej pacjenta w zakresie: księgi głównej, księgi oddziałowej, księgi pracowni/poradni, księgi odmów, karty odmowy, księgi kolejek oczekujących, księgi operacyjnej, księgi gabinetu zabiegowego, księgi zgonów.
Tworzenie wpisów do Księgi Oczekujących pacjentów zaszeregowanych do przyjęcia na oddział w późniejszym terminie.

Dokumentacja pielęgniarska

Możliwość wprowadzenia oceny sprawności pacjenta.
Możliwość dokumentowania procesu pielęgnowania.
Drukowanie i edycja dokumentacji medycznej pacjenta w zakresie: wywiadu pielęgniarskiego, badania pielęgniarskiego, przebiegów pielęgniarskich, pielęgniarskiej oceny ryzyka przedhospitalizacyjnego, karty leczenia chorego z odleżynami karty nadzoru rany pooperacyjnej, karty gorączkowej, karty obserwacji pacjenta z cewnikiem moczowym, karty obserwacji wkłucia centralnego, karty obserwacji wkłucia obwodowego, karty obserwacji wkłucia tętniczego, karty oceny ryzyka wystąpienia odleżyn, działań profilaktycznych, karty pielęgnacji odleżyn, karty pielęgnacji wkłuć obwodowych, karta indywidualnej pielęgnacji,

Dokumentacja lekarska

Możliwość wprowadzenia i opisania wykonanych procedur.
Możliwość wglądu w dokumentację poprzednich pobytów, porad.
Możliwość przeglądania wywiadów z poszczególnych pobytów.
Odnotowywanie wykonanych pacjentowi na Izbie Przyjęć elementów leczenia (procedury, leki, badania, zabiegi, konsultacje).
Gromadzenie danych medycznych związanych z pobytem na Izbie Przyjęć takich jak: rozpoznanie wstępne, rozpoznanie ze skierowania, wywiad, badania, zalecenia.
Wprowadzanie rozpoznań w ramach historii choroby: wstępnych – ze skierowania, głównych, dodatkowych, przyczyny zgonu (w przypadku zgonu pacjenta).
Ewidencja świadczeń, zgodnie z wymogami NFZ. Proces wysyłania, potwierdzania, rozliczania świadczeń odbywa się poprzez moduł Rozliczenia z NFZ.
Drukowanie i edycja dokumentacji medycznej pacjenta w zakresie: wywiadu lekarskiego, badania lekarskiego, przebiegów lekarskich, lekarskiej oceny ryzyka przedhospitalizacyjnego, informacji o pobycie w szpitalu, karty informacyjnej, karty konsultacji lekarskiej, karty zgonu, recept, skierowania do poradni, skierowania do pracowni diagnostycznej, skierowania do szpitala, wypisu na żądanie pacjenta, zaświadczenia lekarskiego, zlecenia na leki, zlecenia transportu sanitarnego.
Ewidencja i późniejszy wydruk na karcie informacyjnej wyników badań zlecanych jednostkom zewnętrznym podczas procesu leczenia pacjenta, w szczególności CT, RMI, laboratoryjnych, opisów zabiegów, itd.

Pozostałe dokumenty

Drukowanie i edycja dokumentacji medycznej pacjenta w zakresie: formularza zgłoszenia lub podejrzenia choroby zakaźnej, formularza zgłoszenia zgonu lub podejrzenia zgonu z powodu choroby zakaźnej, indywidualnej karty rejestracji drobnoustroju alarmowego, indywidualnej karty rejestracji zakażenia zakładowego, karty zastosowania przymusu bezpośredniego, karty statystycznej, karty zgłoszenia nowotworu złośliwego, zgłoszenia zakażenia szpitalnego, zgłoszenia zakażenia drobnoustrojem alarmowym, zgody na dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta.

Wprowadzanie rozpoznań:

Możliwość umieszczania w systemie plików do dokumentacji medycznej pacjenta.
Możliwość przeglądania historii aplikacji leków dla pacjenta. W szczególności:

Możliwość ewidencji informacji o badaniach przedmiotowych i podmiotowych z opcją definiowania szablonów dla poszczególnych oddziałów osobno.
Wprowadzenie dodatkowych informacji o chorobach: przebytych chorobach, chorobach w rodzinie.


Postać papierowa i elektroniczna

Wersjonowanie i śledzenie zmian.
Gotowość do użycia podpisu elektronicznego.


Bezpieczeństwo

Elastyczny system uprawnień pozwalający na tworzenie dokumentów wypełnianych przez użytkowników o różnych profilach (dokument może zawierać sekcje lekarskie i pielęgniarskie).


Elastyczność

Tworzenie szablonów tekstów często używanych i wykorzystywania ich w polach opisowych np. "pacjent odmówił przyjęcia leków" itd.
Tworzenie szablonów tekstów wykorzystywania ich w polach opisowych, w szczególności badania, epikryza, zalecenia.
Możliwość dodawania dowolnych pól do dowolnych dokumentów przez Zamawiającego bez potrzeby zamawiania takiej usługi u Dostawcy.
Wskazywanie pól wymaganych na dokumencie.
Uzależnianie stanu dokumentu od stanów innych dokumentów, np. blokowanie operacji zatwierdzenia Karty Informacyjnej przed zatwierdzeniem innych dokumentów lub blokowanie utworzenia „Wniosku o wydanie antybiotyku spoza listy podstawowej” przed zatwierdzeniem „Karty rejestracji zakażenia drobnoustrojem alarmowym”.
Określanie dokumentów obowiązkowych w danej komórce organizacyjnej.
Ścisłe powiązanie momentu generowania przez system poszczególnych dokumentów od etapu w ruchu chorych, np. generowanie części dokumentów w momencie rozpoczęcia pobytu, innych dokumentów po potwierdzeniu przyjęcia pacjenta na oddział, itd.